PRODUCT

Kies uw product:

Gegevens aanvrager

Eendagskenteken

Verzekerde datum

Gegevens motorrijtuig

Soort object
Kenteken (max. 5 tekens)
Meldcode (4 cijfers)
Gewicht (kg)
Brandstof

Gegevens bestuurder/eigenaar

Is de aanvrager de regelmatige bestuurder?
JaNee
Is de aanvrager de eigenaar?
JaNee
Het kenteken staat op naam van:
De aanvragerIemand anders
Bent u als bestuurder in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig?
JaNee
Wordt de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of medicijngebruik?
JaNee
Staan er aantekeningen op het rijbewijs?
JaNee
Hoeveel schaden met een motorrijtuig heeft de aanvrager, regelmatige bestuurder, eigenaar of houder van het kentekenbewijs in de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht, anders dan ruitschade?
Is de aanvrager of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
JaNee
Kies ja als de aanvrager of andere belanghebbende in deze periode:
- Een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid heeft (gehad).
- Verdacht is (geweest) of veroordeeld is voor:

  • diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe;
  • vernieling en/of beschadiging van zaken
  • mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven van andere personen of poging daartoe;
  • overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten.
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden?
JaNee
Dit formulier is naar waarheid ingevuld.
JaNee
Plaats:
Naam ter ondertekening

Let op! U dient het product in de volgende stap nog toe te voegen aan uw winkelwagen en dan af te rekenen.